Przejdź do treści
+48 77 412 96 37
k.witek@tiliam.pl
ul. Polna 3, 47-120 Zawadzkie
ZGŁOSZENIE
Strona główna
O nas
Nasz obiekt
Oferta
Pobyt stały
Pobyt dzienny
Rehabilitacja zewnętrzna
Galeria
Dokumenty
Zgłoszenie
Projekty
Kontakt
Strona główna
O nas
Nasz obiekt
Oferta
Pobyt stały
Pobyt dzienny
Rehabilitacja zewnętrzna
Galeria
Dokumenty
Zgłoszenie
Projekty
Kontakt
Facebook
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DANE PODSTAWOWE
Imię
Nazwisko
E-mail
Tel
Płeć
- wybierz-
Kobieta
Mężczyzna
Nie podano
PESEL
Data urodzenia
Wzrost
Waga
ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, numer domu, numer mieszkania
DANE DOTYCZĄCE POBYTU
Data przyjazdu
Okres zakwaterowania
-wybierz-
Stały
Czasowy
Pokój
-wybierz-
Jednoosobowy
Dwuosobowy
Dodatkowe wymagania (prosimy o szczegółowy opis wymagań) oraz informacja o własnym wyposażeniu
INFORMACJE MEDYCZNE
Mobilność Pensjonariusza
Samodzielna
Ograniczona
Osoba leżąca
Informacje o ewentualnych protezach
Dodatkowe informacje
Pensjonariusz wymaga pomocy podczas wykonywania następujących czynności:
Jedzenie
Picie
Ubieranie / rozbierani
Higieny osobista
Poruszanie się
Dodatkowe informacje
Pensjonariusz posiada:
Cewnik:
Rozrusznik serca
Defibrylator
Zastawkę serca
Protezę szczękową
Dodatkowe informacje
Informacje o diecie
Informacje o uczuleniach
Sonda żywieniowa
Paraliż
-wybierz-
tak
nie
Problemy ze spaniem
-wybierz-
tak
nie
sporadycznie
Uzależnienia
alkohol
używki
papierosy
Dodatkowe informacje o uzależnieniach
Choroby
Alzheimer
Astma
Nadciśnienie
Demencja
Depresja
Cukrzyca
Problemy z mówieniem
Choroby serca
Parkinson
Osteoporoza
Reumatyzm
Stomia
Odleżyny
Nowotwór
Stwardnienie rozsiane
Choroby psychiczne
Informacje o alergiach
Lekarstwa systematycznie przyjmowane:
Inne informacje
WYŚLIJ ZGŁOSZENIE
Strona internetowa w celu realizacji usług korzysta z plików cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w opcjach Twojej przeglądarki. Więcej w Polityce Prywatności.
Zgoda
Polityka prywatności, RODO
